7 MODELOVÝCH SITUACÍ P ražská záchranka je důležitou součástí studie Prague OHCA study. Jejím cílem je určit, který ze dvou přístupů u pacientů s refrakterní zástavou srdce, standardní, nebo tzv. hyperinvazívní (s připojením na ECMO), dává větší šanci na kvalitní přežití. Do studie jsou zařazováni pacienti, kteří náhle a před svědky zkolabují, mají trvající zástavu srdce s předpokládaným kardiálním původem a nereagují na iniciální resuscitační úsilí. Současně nesmějí mít kontraindikací invazívního léčení, jako je například masivní krvácení. Podrobně jsme o studii psali v rozhovoru s docentem Janem Bělohlávkem v TEPu 02/2017 (viz odkaz vlevo). Pokud jste nečetli, doporučujeme ho projít ještě před tím, než se pustíte do tohoto článku. V tomto čísle se zaměříme na komentář k několika modelovým situacím založeným na reálných případech, které poukazují na to, jak postupovat, aby mohl být pacient do studie zařazen, případně upozorňují na aspekty, které jsou v rozporu s protokolem studie. PRAGUE OHCA STUDY: text J. PEKARA, D. PEŘAN konzultace J. BĚLOHLÁVEK foto ARCHIV ZZS HMP Podrobný rozhovor s docentem Janem Bělohlávkem najdete v čísle 02/2017 1. NZO spatřena svědky. Pacient křečoval. TANR. RLP na místě za 10 minut (0:10). Vstupně asystolie, i.o. vstup (adrenalin 0:14, 0:18, stále asystolie). Nasazen Lucas (0:16). Kontaktování VFN (doc. Bělohlávek). Adrenalin (0:21 – 0:26 – 0:31, 0:36). Transport pacienta do vozidla ZZS (0:40). Transport a příjezd do VFN (0:50). Komentář: V takové situaci byla dodržena vstupní indikace do studie i čas k zahájení následné terapie (do 60 minut). S podáváním adrenalinu (3–5 minut) a kontrolou rytmu každé dvě minuty by se mělo pokračovat i během transportu do sanitního vozidla i transportu k CPALP. Pokud by transport do nemocnice byl delší, než modelových 10 minut, vyvstává riziko, že se limit pro zařazení do studie nestihne. U asystolie, pokud by měl mít pacient alespoň teoretickou šanci, je potřeba být na začátku ještě rychlejší než obvykle. 2. NZO beze svědků. ZZS zahajuje KPR (0:00). Vstupně asystolie, podán 2x adrenalin i.o. (0:05, 0:10), asystolie pokračuje (adrenalin 0:15, 0:20, 0:25, 0:30). Nasazen Lucas (0:20). Transport pacienta do sanitky (0:35). Kontaktován doc. Bělohlávek (0:37). Transport do VFN výhledově 10 minut. Komentář: V takové situaci byl doc. Bělohlávek kontaktován pozdě. Příprava jeho týmu trvá také nějakou dobu (20 minut), v nočních hodinách mimo běžnou pracovní dobu ještě déle. Ideálně mohl být doc. Bělohlávek kontaktován již například v 16. minutě. Bylo dodrženo podávání adrenalinu po 3–5 minutách. Poznámka: Asystolie beze svědků má však velmi špatnou prognózu. Ve studii s hypotermií TTM nepřežil z takových pacientů nikdo a studie OHCA studie takové pacienty přijímat neumožňuje. Na druhou stranu, u pacienta byla zahájena léčba a lze se domluvit na transportu. Nejedná se však o standartní situaci, a jak bylo uvedeno výše, „NZO beze svědků“ je vylučujícím kritériem studie. 3. NZO se svědky. TANR. Příjezd ZZS a pokračování v KPR (0:10). Fibrilace komor (0:16 – 0:18 – 0:20), vždy defibrilace (tři výboje), fibrilace pokračuje (Amiodaron 0:22). Kontaktování doc. Bělohlávka (0:23). Transport do vozidla (0:30). Transport do VFN (předpokládaný příjezd 0:42). Během transportu pouze Lucas a UPV. Komentář: Čas kontaktování doc. Bělohlávka byl v pořádku, terapie také. Rozhodně se však mělo pokračovat s kontrolou rytmu každé dvě minuty, případnými defibrilacemi, podávání amiodaronu i adrenalinu během jízdy sanitkou. 4. NZO spatřena svědky. TANR. Příjezd RLP + RZP (0:13). Asystolie (0:16) – podán adrenalin i.v. Dále asystolie (podán adrenalin 0:17; 0:20; 0:22; 0:24; 0:29; 0:35). Transport do vozu ZZS, podány další dva adrenaliny (0:38). Kontaktován doc. Bělohlávek (0:40). Komentář: V takové situaci nebyl dodržen vstupní čas kontaktování VFN (doc. Bělohlávka je ideální kontaktovat mezi 16.–20. minutou probíhající KPR). Navíc v této modelové situaci nebyl dodržen čas podávání adrenalinu (tedy po 3–5 minutách). 5. NZO spatřena svědky. TANR. Příjezd RLP a RZP (0:05). První rytmus fibrilace komor–defibrilace (0:07, 0:09). ROSC (0:10). Transport pacienta do sanitky (0:18). Zde opět fibrilace komor (0:20), defibrilován (0:20, 0:22, 0:24), nasazen Lucas (0:25). Kontaktován doc. Bělohlávek (0:30). Předpokládaný transport do VFN (cca 0:40). Komentář: V takové situaci byl dodržen vstupní rytmus studie i čas k zahájení následné terapie. Dále měl být podáván Amiodaron (po třetím neúspěšném defibrilačním výboji), včetně kontroly rytmu po 2 minutách a podávání adrenalinu po třetím neúspěšném výboji každých 3–5 minut. Pokud se dosáhne během KPR ROSC, pacient je domluven k transportu a opět dojde k NZO a jsou nutné opětovné defibrilace, je s výhodou informovat cílové pracoviště, příprava na pacienta přijímaného za probíhající KPR je odlišná. 6. Výzva nevolnost. Na místě NZO–RZP je svědkem, zahajuje KRP (0:00). Asystolie – KPR + adrenalin (0:07 přes i.o.), dále adrenalin 0:12. Příjezd RLP (0:15). Pokračováno v KPR, Lucas + adrenaliny (0:20 a 0:25). 0:30 kontaktován doc. Bělohlávek. Komentář: Zde dodrženo správné podávání adrenalinu, ale doc. Bělohlávek měl být kontaktován dříve. 7. NZO spatřena svědky. TANR. Příjezd RLP a RZP (0:10). První dva rytmy fibrilace komor (defibrilace 0:12; 0:14), následně asystolie (adrenalin 0:18 + Lucas). 0:20 kontaktován doc. Bělohlávek. Vozidla následně jedou do jiné nemocnice. Komentář: V této situaci byla dodržena vstupní indikace studie i čas k zahájení následné terapie. Defibrilace i podání adrenalinu bylo dle Guidelines 2015, rozhodně by se mělo pokračovat v kontrole rytmu každé dvě minuty i v podávání adrenalinu, případně defibrilacemi a podáváním amiodaronu. Zásadní chybou je však transport do jiné nemocnice ve chvíli, kdy je posádka ve VFN očekávána celým týmem.