Publikační činnost Sekce pro vědu a výzkum se snaží zvyšovat povědomí o činnosti ZZS HMP nejen na tuzemských, ale také zahraničních konferencích a v odborných periodicích. Všichni zaměstnanci mají ve VVS maximální oporu při publikační činnosti, ať už se jedná o konzultační, prezentační či poradenskou činnost při tvorbě prezentací a psaní článků. Například ve spolupráci s kolegou Petrem Zvolským jsme úspěšně prezentovali v zahraničním časopise kazuistiku o modifikovaném Valsalvově manévru, který pomohl 40leté dámě se supraventrikulární tachykardií (180 pulsů/min). U modifikovaného Valsalvova manévru při usilovném výdechu proti odporu (nejčastěji úzké ústí stříkačky, hadička s kyslíkem) dochází ke zvýšení nitrohrudního tlaku. Tím se snižuje žilní návrat k srdci – preload, srdeční výdej (aftreload) a krevní tlak v aortě. Po ukončení usilovného exspiria a změny pacientovy polohy (po 15 sekundách) z polosedu (45°) do lehu s elevaci DK do 45° (Trendelenburgova poloha), dochází k náhlému zvýšení srdečního výdeje a krevního tlaku v aortě. Na zvýšení krevního tlaku reagují baroreceptory aktivací bloudivého nervu. Ten zpomaluje tvorbu vzruchů v SA uzlu a převod v AV uzlu. Manévrem dochází k zastavení šíření vzruchu srdeční svalovinou a můžeme v případě úspěchu označit za nefarmakologickou kardioverzi u SVT. Naší pacientce byl tento manévr proveden s úspěchem a snížením tachykardie na 105 pulsů. Níže se můžete podívat na video, které demonstruje i náš postup. Snahou VVS ZZS HMP je prezentovat společné úspěchy nejen u zajímavých kazuistik, ale snažit se prezentovat i běžné symptomy a zásahy našich výjezdových skupin (v současné době byla publikována kazuistika pacientky intoxikovaného psychofarmaky s obsahem lithia, kdy stav evokoval cévní mozkovou příhodu) či přispívat do renomovaných časopisů tzv. Letter to editor. Letter to editor ve velmi zjednodušené verzi znamená krátký článek editorovi časopisu, ve kterém vyšla určitá publikace. Smyslem dopisu je například doplnit nebo ujasnit informace, které původní článek neobsahoval, či je rozporovat. Kupříkladu v časopise Resuscitation (březen 2019) byla publikovaná zajímavá práce autorů Petley et al. s názvem "Leakage current from transvenous and subcutaneous implantable cardioverter defibrillators (ICDs): A risk to the rescuer?", která se zabývá rizikem poranění osoby provádějící komprese hrudníku obdrženým výbojem z T-ICD/S-ICD mimo jiné v závislosti na jaké straně pacienta zachránce klečí. Kolegové ze ZZS Ústeckého kraje ve spolupráci s námi v loňském roce publikovali kazuistiku, ve které byl laický zachránce výbojem z S-ICD zasažen. Právě na to následně upozornili v Letter to Editor, kdy mimo jiné dohledali i stranu, ze které laik resuscitaci prováděl. Zjistili tak, že intenzita výboje byla silná i proto, že zachránce klečel na levé straně pacienta, kde je intenzita výboje nejsilnější. Agenda studentských prací Velmi intenzivně se na naši organizaci obrací studenti různých typů vyšších odborných a vysokých škol. Žádají o poskytnutí materiálů či možností distribuovat své dotazníky k tvorbě svých závěrečných prací. Abychom nezahltili naše kolegy tvorbou materiálů a vyplňováním dotazníků a zároveň abychom podpořili smysluplná a užitečná témata prací, zavedli jsme několik transparentních a spravedlivých pravidel. Na internetových stránkách www.zzshmp.cz v sekci „Vzdělávání“ je záložka „Studentské závěrečné práce“. Jedná se o webový formulář sloužící všem žadatelům o spolupráci na studentských závěrečných pracích. Student je vždy odkázán na vyplnění příslušného formuláře, ten následně posuzuje interní vědecká rada VV (zpravidla se jedná o koordinátora sekce VV, lékaře a záchranáře, případně další koordinátory jednotlivých sekcí a managementu). V roce 2018 jsme přijali celkem 34 písemných žádostí, 17 žádostí jsme podpořili (50 %). V roce 2019 již evidujeme 11 žádostí, z nichž byly zatím čtyři podpořeny. Žádosti jsou nejčastěji zamítnuty pro nekvalitní záměr či nereálnost studie nebo chyby metodologie (téma je zmapováno, ZZS HMP nedokáže vyhovět požadavkům studenta, neúměrné dotazníkové šetření apod.). Tento proces mimo jiné slouží k tomu, abychom ušetřili členy výjezdových skupin vyplňování mnoha dotazníků, které ve výsledku k ničemu nevedou. Schválené výzkumné projekty studentů tak musí mít reálný přínos pro ZZS HMP. Studentské práce našich zaměstnanců se snažíme podporovat vždy. Pokud je potřeba, poskytuje VVS zaměstnancům ZZS HMP také konzultační činnost nebo práce přímo vedou naši zaměstnanci. Hledání odpovědí na aktuální otázky V roce 2019 sekce Vědy a výzkumu VVS ZZS HMP pokračuje v podporování kolegů se závěrečnými pracemi na vysokých školách, při přípravě prezentací na konference či psaní odborných článků. Možná přijde sekce VVS na ZZS HMP někomu nadbytečný luxus či naopak zbytečnost. Věda je tu však proto, aby nám co nejobjektivněji odpovídala na otázky, které si klademe, stejně jako nám příběhy a vyprávění pomáhají najít řád v našem vlastním či profesním životě. Je nutné si uvědomit, že věda je užitečná a má svůj smysl, pokud se chápe jako cesta k pravdě a pravda jako dobro člověka. U rgentní medicína prochází nepřetržitým vývojem. Pražská záchranka tento vývoj sleduje a průběžně zapracovává postupy, které zlepšují kvalitu a bezpečí zaměstnanců i pacientů v poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů. Na základě přístupu medicíny založené na důkazech (evidence-based medicine) se v poskytování PNP snažíme používat nejlepší současné důkazy při rozhodování o péči o jednotlivé pacienty. Vzhledem k dlouhodobým vynikajícím výsledkům v určitých oblastech poskytování PNP pražskou záchrannou službou, nechceme jen přijímat výsledky cizích prací, ale chceme se do tvorby nových postupů a doporučení zapojovat. Pro potřeby výzkumné činnosti (interní i externí) byla na Vzdělávacím a výcvikovém středisku ZZS HMP zřízena sekce pro vědu a výzkum (VV). Jedním z cílů této sekce, kterou vede Mgr. Jaroslav Pekara, Ph.D., je zpracování a předávání informací, zkušeností a výsledků práce, které mohou mít odborný a celospolečenský vliv na poskytování PNP nejen v kontextu České republiky. Z hlediska činností můžeme rozdělit aktivity této sekce na: • podporu interních a externích výzkumů; • podporu publikační činnosti. • agendu studentských prací. Podpora výzkumů Podpora interních či externích projektů a výzkumů zahrnuje naše vlastní potřeby rozvíjet medicínu založenou na důkazech a spolupráci s externími subjekty. Organizujeme například studie či semináře s nemocnicemi (ATMIST studie, OHCA studie). Z hlediska prováděných resuscitací aktivně zjišťujeme osudy pacientů v nemocnicích a jejich stav po KPR – využívá se tzv. CPC skoré, kdy se hodnotí na pěti bodové škále osud pacienta po předání v nemocnici. CPC 1 = úplně OK; bez neurologického deficitu CPC 2 = mírné následky, schopen samostatného života event. práce v chráněném prostředí CPC 3 = těžké poškození, vyžaduje asistenci z důvodu poruchy funkce CNS CPC 4 = apalický stav CPC 5 = zemřel Nejvíce našich pacientů dosahuje skóre CPC 1 nebo 5. V roce 2018 zasahovala ZZS HMP celkem u 611 zástav oběhu, z nichž 271 předala ve zdravotnickém zařízení a CPC 1 bylo u 74 a CPC 5 u 150. V záležitosti resuscitací spolupracujeme aktivně s Doc. Bělohlávkem (vedoucí lékař koronární jednotky II. interní kliniky kardiologie a angiologie, VFN a 1 LF UK v Praze) a podporujeme studii OHCA, která bude tento rok finalizovat. Například díky analýze některých vedlejších faktorů probíhající studie (ATMIST) byly zjištěny „problémy“ v komunikaci při procesu randomizace pacienta. Vytvořili jsme proto kontrolní list studie, který byl distribuován na všechny vozy RLP a ZOS bylo upozorněno, kterou cestu kontaktu má primárně využívat. Doufáme, že tento jednoduchý krok povede ke zlepšení komunikace, zjednodušení procesu, a tím také k validnějším výsledkům studie. Ze subjektivních poznatků Doc. Bělohlávka je zřejmé, že se v procesu výrazně zlepšila funkce ZOS. Zvyšování bezpečnosti zaměstnanců Z hlediska interních potřeb se zaměřujeme především na zvyšování bezpečnosti našich zaměstnanců. Jedná se například o studie násilí a napadání zdravotníků, prevenci pracovních úrazů či rozvoj farmakologických přístupů nebo tvorbu a přípravu algoritmů a vnitřních postupů. Z hlediska prevence násilí jako jediná ZZS v ČR vedeme aktivně statistiky, provádíme rozhovory a zajišťujeme péči o naše kolegy, kteří jsou vystaveni tomuto negativnímu fenoménu. Máme tak efektivní přehled o tom, zda se počet takových incidentů zvyšuje či nikoliv, a co tyto výkyvy ovlivňuje. I tato část (vedení statistik, sdílení zkušenosti na konferencích, otevřená komunikace o problému násilí) pomáhá snižovat výskyt rizik vyplývajících z naší profese. Díky tomu se nám daří jako jedné z mála záchranek držet čísla napadených (máme v průměru 80 % verbálního napadení a do 20 % fyzických napadení ročně u výjezdových skupin) pod evropským průměrem (verbální napadení 95 %, fyzická 35 %). Samozřejmě tomu napomáhá i tým kolegů, kteří se starají o kondiční přípravu a sebeobranu. Specifické testy kondiční připravenosti prokázaly v modelové situaci dobrou profesionální zručnost našich zdravotnických záchranářů. Ta se ale může významně změnit v případě kumulující se únavy v důsledku nezvládnutí vnějšího zatížení či při zvyšující se nadváze. Proto je třeba tato šetření brát jako zásadní informace pro tvorbu preventivních programů, které mohou významně snížit výskyt pracovních úrazů záchranářů a samozřejmě dopadají na jejich výkonnost i psychickou pohodu během náročných služeb. Interní studie: pepřový sprej jako efektivnější varianta Aktuálně jako jediná ZZS v ČR jsme provedli srovnání použití pepřového spreje a pepřové pistole (která mohla figurovat jako nový nástroj sebeochrany) v situacích velmi vyhrocené fyzické hrozby bez přítomnosti policie. Naše interní studie však prokázala, že pepřový sprej je pro naši ochranu dostatečný a není spojen s některými omezeními, které u pepřové pistole byly díky šetření odhaleny (čas k použití pistole je významně delší než použití peřového spreje; pistole míří pouze jedním směrem a máte k dispozici pouze dva náboje). Podrobné výsledky o tomto šetření budeme brzy publikovat. Doporučení pro defibralici Připravili jsme rovněž doporučení pro defibrilaci během podávání kyslíku podle literatury a naší studie. Pokud defibrilujete hrudník s příliš velkým množstvím gelu nebo fyziologického roztoku, může se vytvořit vodivý můstek mezi elektrodami a výboj není správně podán; ujistěte se, že EKG elektrody nejsou nalepeny v blízkosti defibrilačních elektrod nebo v místech, kde je pravděpodobné, že by se mohl hromadit podávaný kyslík. Dodržováním těchto principů zvýšíte bezpečnost defibrilace. Z hlediska dalších dopadů do praxe bylo provedeno měření koncentrace kyslíku v sanitním vozidle o objemu 10 m3. Měření byla prováděna v zaparkovaném vozidle. Pacient byl usazen na nosítkách a kyslík byl aplikován kyslíkovou maskou na vysoký průtok (15 l za minutu). Měřili jsme koncentraci kyslíku na různých místech v sanitním voze – na obličeji pacienta, na hrudi, na stěně ke kabině, na stěně u zadních dveří a na stropě. Měřili jsme teplotu, atmosférický tlak a vlhkost společně s koncentrací kyslíku. Výsledek naší studie ukázal, že koncentrace kyslíku vzrostla nad 20,9 % ve všech místech pacientského prostoru – na obličeji a hrudníku dokonce dosahovala nad 30 %. Vědecké články popisují několik případů požáru při defibrilaci v atmosférách obohacených kyslíkem. Otázkou je, zda k požáru může docházet v situaci, kdy je pacient převážen v sanitce při podávání vysokého průtoku kyslíku (15 l/min), náhle se zhroutí a dojde k srdeční zástavě a začneme s okamžitou defibrilací. Potenciální riziko exploze dle našich měření existuje. Podle literatury a naší studie lze snížit riziko potencionálního požáru (při defibrilaci) následujícími doporučeními: • před provedením defibrilace odstraňte přívod kyslíku do vzdálenosti minimálně 1 metru od pacienta (pokud je kyslík podáván přes otevřený okruh); • neodstraňujte kyslík před provedením defibrilace, pokud je obvod uzavřen bez jakéhokoliv úniku z důvodu rizika uvolnění pomůcky zajišťující dýchací cesty; • během podávání kyslíku v sanitním vozidle otevřete okno nebo zapněte ventilátor (odtah vzduchu z vozidla). ZZS HMP v systému vydavatelů V roce 2018 se podařilo ZZS HMP zařadit do systému vydavatelů s možností přidělovat ISBN čísla z vlastní číselné řady. Identifikátor ZZS HMP jako vydavatele je 907428. První vydanou publikací je Manuál pro leteckou výjezdovou skupinu, který vznikl v rámci projektu výcviku leteckých záchranářů z Číny. V letošním roce bylo číslo ISBN přiděleno i Manuálu IK 2019: Kolektiv autorů. Inovační kurz 2019 : výuková skripta. Zdravotnická záchranná služba hl. m. Prahy, 2019. 36 s. ISBN 978-80-907428-3-3. Z hlediska odborných výstupů a publikovaných článků uvádíme přehled v tabulce za rok 2018. text J. PEKARA, D. PEŘAN, R. VLK foto PIXABAY VĚDA A VÝZKUM NA ZZS HMP. ZBYTEČNÝ LUXUS? OTEVŘÍT ABSTRAKT OTEVŘÍT TEXT