VÍCE OTÁZEK NEŽ ODVĚDÍ M á adrenalin vliv na kvalitní přežití pacienta s náhlou zástavou oběhu (NZO)? Ani po půl století existence moderních resuscitačních doporučení neexistují v tomto ohledu jasné vědecké důkazy. Změnit to měla rozsáhlá randomizovaná zaslepená multicentrická studie PARAMEDIC 2, porovnávající podání adrenalinu s placebem (fyziologickým roztokem), která probíhala v uplynulých čtyřech letech ve Velké Británii. Letošní publikace výsledků se stala resuscitační „událostí roku“. Otázek je ale nakonec více než odpovědí. Proč? STUDIE PARAMEDIC 2 PŘINÁŠÍ text ONDŘEJ FRANĚK ilustrační foto: archiv P155 Základní výsledek studie je zdánlivě jasný – nepodařilo se prokázat jakýkoliv příznivý vliv adrenalinu na kvalitní přežití náhlé zástavy oběhu. Při podrobnějším pohledu na výsledky studie je ale na první pohled jasné, že je „něco špatně“. Především zaráží neuvěřitelně nízká celková úspěšnost resuscitací. Ve skupině s adrenalinem kvalitně přežilo 2,2 % pacientů, ve skupině s placebem 1,9 %. Zde se už nebavíme o tom, zda funguje, nebo nefunguje adrenalin, ale o zcela zásadně nefunkčním systému akutní péče o pacienty s NZO. Pokud jsou u nás výsledky přežití násobně (v podstatě řádově) lepší, je jasné, že ve staré dobré Anglii je někde zásadní chyba. Ale jak to souvisí s adrenalinem? Velmi úzce – není totiž možné vyloučit, že ona neznámá systémová chyba mohla eliminovat případný pozitivní vliv jeho podání. Vzpomeňme na dlouho „nefungující“ TANR. První studie, prováděné v USA v osmdesátých a devadesátých letech minulého století, žádný pozitivní vliv „tanrování“ neprokázala – naprostá většina pacientů s NZO stejně zemřela, TANR neTANR. Dnes už ale víme proč - tehdejší systém velmi málo kvalifikovaných a špatně vybavených paramediků transportující pacienty metodou „scoop and run“ na nejbližší urgentní příjem bez návaznosti na kardiologická oddělení v podstatě vylučoval kvalitní přežití kardiální NZO, bez ohledu na laickou resuscitaci před příjezdem. Kvalifikované pomoci se pacientovi dostalo nejdříve ve 20. minutě a později, a to už je v případě NZO „po všem“. Až když byla TANR implementována do systému, kde na ni navázala nejen kvalitní PNP, ale i časná nemocniční péče, ukázalo se, že funguje, a jak dobře (ano, bylo to u nás v Praze :-)). S adrenalinem to může být naprosto stejné – to, že nefunguje ve Velké Británii, ještě neznamená, že po „zasazení“ do jiného systému fungovat nemůže. Tomu by napovídal i další významný „vedlejší“ výsledek studie PARAMEDIC 2 – dosažení ROSC (obnovy spontánní cirkulace krevního oběhu). Ten byl totiž ve skupině s podáním adrenalinu dramaticky častější – 36,3 % vs. 11,7 %. Ale jak to, že nakonec byly výsledky v obou skupinách srovnatelné? Vše se „zvrtlo“ až následně: Pacientům s adrenalinem se sice častěji podařilo obnovit oběh, ale zase u nich významně hůře dopadaly mozkové funkce. Autoři to vysvětlují známým negativním vlivem adrenalinu na průtok krve mozkem. Jinak řečeno to vypadá, že adrenalin „zachrání srdce na úkor mozku“. A teď „babo raď“... Samé otázky Samozřejmě se nabízí otázka – a nešlo by využít pozitivní vliv, a přitom eliminovat ten negativní? Adrenalin byl podaný v průměru ve 20. minutě od zástavy, hluboko v metabolické fázi NZO. Není to pozdě? Není dávka zbytečně velká? Jaká vůbec následovala akutní péče? A kdy? Otázky, otázky, otázky... Zajímavé jsou i další parametry – přes velmi hezký medián dojezdového času 6,6 minuty a 60 % laicky resuscitovaných (což je také celkem slušné) se podíl pacientů s defibrilovatelným rytmem pohyboval těsně pod 20 %, což je například o třetinu méně než v Praze. To se opět negativně podepisuje na celkových výsledcích resuscitace. Jak to, že Angličané fibrilují podstatně méně, než Češi? Nemůže být někde chyba? Třeba v metodice laické resucitace? V menší schopnosti operátorů rozpoznat zástavu oběhu, dokud má pacient lapavé dechy? V časové ztrátě vznikající v přepojování hovorů z 999 na záchrannou službu? Nebo někde úplně jinde? Výsledky studie PARAMEDIC 2, jakkoliv jistě významné, je proto potřeba hodnotit velmi opatrně. Studie je ukázkou toho, že nestačí číst jen závěry z abstraktů. Demonstruje i rizika, která může přinášet dogmatická zahleděnost do výsledků studií, zcela nesprávně vydávaná za „evidence based medicine“. Čekání na Godota pokračuje Přes velmi dobrou přípravu a přes vysokou vědeckou kvalitu metodiky výsledky studie podle mého vypovídají především o systémových nedostatcích v zajištění péče o oběti NZO ve Velké Británii. Ve výrazně odlišných systémech, jako je ten náš, výsledky nelze akceptovat. Tím nechci říct, že adrenalin je s jistotou přínosný, ale to, že studie PARAMEDIC 2 o jeho funkčnosti nevypovídá nic, co by šlo zobecnit. Snad kromě toho, že naděje na uzdravení pacientů, jimž byl podán adrenalin, není velmi pravděpodobně horší než u těch „léčených“ placebem. Nic zásadního tedy nebrání dosavadní praxi. To je v tuto chvíli podstatné. Situace s adrenalinem zůstává otevřená a čekání na Godota pokračuje. Abstrakt Studie PARAMEDIC 2 byla publikována v prestižním New England Journal of Medicine. Po kliknutí na tento box si můžete přečíst její abstrakt v angličtině. Původní text Původní, nezkrácenou verzi textu si můžete přečist na blogu záchrannáslužba.cz, který píše náš primář Ondřej Franěk. Najdete zde i řadu dalších témat ze světa ZZS.