Globálně nám ve studii přežívá více jak 25 procent pacientů půl roku s normálním neurologickým výsledkem. Jen napojení pacienta na ECMO stojí kolem 80 tisíc korun, průměrná hospitalizace pak vyjde až na 700 tisíc korun. Když se dozvím o zástavě během TANRu, získám deset minut navíc, což je především mimo pracovní dobu zásadní. N aše srdce pro vás bije už 160 let, zní motto, které provází oslavy výročí pražské záchranky. Čtyři poslední roky se ZZS HMP podílí spolu s Všeobecnou fakultní nemocnicí na randomizované studii „Prague OHCA study“ (Out of Hospital Cardiac Arrest). Cílem studie je určit, který ze dvou přístupů, standardní nebo tzv. hyperinvazívní, u pacientů s refrakterní zástavou srdce, dává větší šanci na kvalitní přežití. O dosavadním průběhu studie jsme hovořili s docentem Janem Bělohlávkem, vedoucím lékařem koronární jednotky II. interní kliniky kardiologie a angiologie VFN. „Mohu konstatovat, že v obou studijních větvích máme podstatně vyšší přežití, než bylo předpokládáno. To svědčí o tom, že výsledky práce pražské záchranné služby jsou obecně vzato nepochybně uspokojivé,“ říká. Obzvlášť excelentní je spolupráce s dispečinkem. text JAN HORKÝ foto archiv ZZS HMP STUDIE OHCA: MÍRA PŘEŽITÍ JE VYŠŠÍ, NEŽ SE ČEKALO Co je hlavní cíl studie OHCA a kteří pacienti jsou do ní zařazováni? Cílem je srovnat dva postupy u refrakterní zástavy srdce. Standardní postup znamená klasickou rozšířenou kardiopulmonální resuscitaci (KPR) dle platných doporučení, hyperinvazívní kombinuje transport do nemocnice za probíhající KPR, napojení na mimotělní membránovou oxygenaci (ECMO) v případě trvající zástavy a časné invazívní vyšetření, většinou koronární angiografii a další příslušné postupy. Zařazováni jsou pacienti, kteří náhle a před svědky zkolabují, mají trvající zástavu srdce s předpokládaným kardiálním původem a nereagují na iniciální resuscitační úsilí, například když mají fibrilaci komor a ani po třech až čtyřech výbojích nedojde k obnovení oběhu. Současně nesmějí mít kontraindikací invazívního léčení, jako je například masivní krvácení. V čem se dál liší oba postupy a proč se porovnávají? V literatuře neexistuje důkaz, který postup je lepší. Při prvním se pokračuje v resuscitaci na místě a v případě obnovení oběhu je pacient transportován do nemocnice. Takto je ošetřována absolutní většina všech pacientů s náhlou zástavou oběhu mimo nemocnici celosvětově. Při druhém postupu pacienta za probíhající resuscitace vezete do nemocnice, kde je jeho nefungující oběh dočasně nahrazen přístrojovou metodou, tomuto postupu se říká extrakorporální kardiopulmonární resuscitace (ECPR). Tento postup je zmíněn v Guidelines z roku 2015 jako možný v některých případech refrakterní srdeční zástavy. Neexistuje studie ani silné důkazy, které by opravňovaly tento postup dělat rutinním způsobem a které by prokázaly, že je lepší než standardní resuscitace. Je tedy nedále opodstatněné seriózním vědeckým způsobem tyto metody srovnat. Kolik bude ve studii zařazeno pacientů? Budeme potřebovat nejspíše cca 220 pacientů, aby byla studie dostatečně statisticky silná. Studie probíhá čtvrtým rokem a máme v ní zařazeno 125 pacientů. Průběžné výsledky nebudeme zveřejňovat. Lze přesto něco zmínit? Je evidentní, že to nejlepší, co se může pacientovi stát, je, když se podaří obnovit jeho vlastní oběh. Je extrémně důležité, aby byl pacient nadále resuscitován i během jízdy do nemocnice včetně pravidelné defibrilace v případě fibrilace komor. Plně si uvědomuji, že pro posádky je to velmi komplikované. Mohu teď říci zodpovědně dvě věci – ani jedním z postupů pacienty nepoškozujeme a v obou studijních větvích máme podstatně vyšší přežití, než bylo předpokládáno. Znamená to, že výsledky práce ZZS HMP jsou velmi uspokojivé. Prokázat, že něco nového funguje proti něčemu, co je takto dobré, je velmi obtížné. Kdo nebo co určí, do které větve bude pacient zařazen? Pacienty v průběhu resuscitace náhodně zařazujeme do jedné ze studijních větví, tzv. randomizujeme, s pomocí chráněného webového randomizačního systému. Je důležité zmínit, že dosud nebyla provedena studie, která by využila takovýto systém. Většinou byla použita často kritizovaná obálková metoda nebo tzv. metody pseudorandomizace, například dle lichého či sudého dne, což je metodologicky velmi problematické a z pochopitelných důvodů zpochybnitelné. Dalo se totiž odhadnout, do které větve pacient spadne, a tím pádem posádka mohla ovlivnit, zda se pacient zařadí, nebo ne. Náš systém zajišťuje, že se nedá odhadnout ani nijak ovlivnit, do jaké větve bude pacient zařazen. Jak se o probíhající zástavě dozvíte? Dostávám automatické zprávy o probíhající TANR. Někdy reaguji, zavolám na dispečink, jestli se jedná opravdu o zástavu a resuscituje se. To zvláště v době mimo pracovní dobu, kdy je část nemocničního týmu doma. Pokud první informace zní, že se jedná o náhlý kolaps, typicky o muže staršího 40 let (muži tvoří 80 procent případů studie), začnu se připravovat, spustím randomizační systém a někdy i vyjedu, pokud jsem mimo nemocnici. S dispečinkem jsem domluvený, ať posádku nechá na místě pracovat aspoň deset minut a pak mě s ní propojí. Další způsob je, že mi posádky zavolají přes dispečink. Nebo se dozvím o pacientovi přes kontaktní místo v nemocnici. Jak probíhá komunikace s posádkami? S posádkou na místě potřebujeme mluvit optimálně ve 12. až 15. minutě resuscitace. To je přesně doba, kdy délka zástavy dosahuje cca 20–25 minut a v případě trvající zástavy začíná rapidně klesat šance na přežití. Hovory netrvají většinou déle než minutu. Stačí odpovědět na tři krátké otázky, abychom potvrdili, že pacient je vhodný pro zařazení, a abych posádce rovnou na základě randomizace řekl, jestli má jet, nebo pokračovat v resuscitaci na místě. V tu chvíli naše interakce končí, většinou s nimi chci během cesty mluvit znovu, zda stále probíhá resuscitace, nebo pacient tzv. naskočil. Pokud resuscitace probíhá, tak během transportu z místa potřebuji připravit svůj tým – mimo pracovní dobu tady fyzicky není, nesmíme promarnit ani minutu. Dojezdový čas našeho týmu je minimálně 30 minut. Pokud je pacient zařazen do standardní větve, co následuje? Koordinátor řekne posádkám, ať pokračují v resuscitaci na místě. Mohu ujistit, že pacient tímto nijak znevýhodněn není. Přežívání pacientů ve standardní větvi je více jak dvojnásobně lepší, než jsme předpokládali. Pacienti doposud zařazení ve studii mají průměrnou dobu zástavy přes padesát minut a globálně nám ve studii přežívá více jak 25 procent pacientů půl roku s normálním neurologickým výsledkem. Toto jsou naprosto excelentní čísla, která doposud nikdo v randomizované studii nepublikoval. Projekt je schválený etickou komisí a nadále je nejen etické, ale i opodstatněné se snažit porovnat obě metody. Často má posádka pocit (v dobré víře), že by přeci jen chtěla pacienta vézt, tím ale porušujeme protokol a naprosto zásadně znevěrohodňujeme studii. Přání posádek jsme přesto v řadě případů respektovali. Je to ale jen pocit, že pro pacienta převozem udělají něco lepšího. Plně chápu frustrující situaci, že vám někdo umírá pod rukama... Zažil jsem jí opravdu mnohokrát, nejen v nemocnici, ale i když jsem pracoval pro ZZS HMP. Věřte ale, že když pacienta posádky přivezou a my pokračujeme, tak stejně většina pacientů umírá. Bohužel, mnohdy za daleko horších podmínek, jako jsou multiorgánová selhání atd. Pro pacienta i jeho rodinu je to velmi složité, a představuje to i velkou zátěž pro ošetřující personál a celý systém. Toto již posádky nevidí. Kdy se k vám v průměru pacienti dostávají? Čas je pro přežití srdeční zástavy nejdůležitější faktor. Je potřeba pracovat na tom, abychom veškeré časy zástavy zkrátili. Resuscitace na místě je zásadní, ale ve chvíli, kdy pacient nereaguje na iniciální resuscitační úsilí trvající deset až 15 minut, má zajištěné dýchací cesty a v případě fibrilace komor je alespoň třikrát defibrilován, aniž by se mu obnovil oběh, je nejvyšší čas zvážit, zda je vhodný pro zařazení do studie a případný transport do nemocnice. Přestože to posádkám nepřipadá, transport je dlouhý. Telefonáty s dispečinkem průměrně probíhají ve 23. minutě zástavy, kdy jsou posádky na místě cca 15 minut. Doposud je to „paráda“. Jenže od chvíle, kdy řeknu: „Naložte pacienta, dejte ho na Lucase a jeďte,“ transport trvá průměrně přes 37 minut, na katetrizační stůl dostávám pacienta průměrně v 61. minutě zástavy, což je pozdě. I na naší straně jsou logistické problémy, které potřebuji akutně řešit. Když se stane, že v deset večer zavolá dispečink, že mají zástavu trvající 40 minut, jestli mohou přijet, tak odpovím, že nemohou, že měli volat před dvaceti minutami a ať zavolají, pokud se u pacienta podaří obnovit oběh. Takového pacienta nemá smysl vozit, protože vím, že to nejen nestihneme, ale že jeho šance na přežití je prakticky nulová. Co by se podle vás dalo změnit, aby se pacienti do nemocnice dostali dříve? To musí změnit záchranná služba. Všechny posádky říkají, že to rychleji nešlo. Naprosto jim rozumím, dělal jsem pět let na záchrance a není to jednoduché. Problém spočívá v tom, že pacienta, kterého dostanu na sál ve 40. až 45. minutě zástavy, dám ho na ECMO a příčinou zástavy je infarkt, tak má šanci na přežití 35 až 40 procent. Dostanu-li ho na stůl v 60. minutě – jeho šance na přežití je pod deseti procenty. Nerad bych, aby to vyznělo, že si myslím, že posádky nejsou schopné dovézt pacienta rychle. Toto jsou ale fakta jasně známá z literatury i spočítaná na více jak stovce našich pacientů. U pacienta se zástavou by se nemělo stávat, že dostane osm devět adrenalinů, je defibrilovaný více jak desetkrát a pak se teprve zvažuje, jestli se má jet, nebo ne. Posádky pražské záchranky asi těžko ovlivní dopravu atd. Měly by tedy do nemocnice vyrazit před 15. minutou resuscitace? Ne, v tom je háček. Ví se, že pokud toto uděláte příliš brzy, tak u pacienta propásnete šanci obnovit jeho spontánní oběh. Několik studií jasně ukazuje, že cca do 15. minuty má smysl se pokoušet obnovit oběh pacienta a po 16. minutě šance rapidně klesá. Příliš časné přerušení resuscitační snahy na místě tedy také není vhodné. Často se na místě ztrácí čas řadou z mého pohledu zbytečných aktivit – například marnou snahou o zajištění periferní žíly nebo mnohonásobným podáním adrenalinu, jehož role během resuscitace je velmi otazná, přestože je stále doporučen v Guidelines. Jak často máte pacienta, který je pro zařazení do studie nabídnut? V průměru jednou za 14 dnů, což je minorita z celkového počtu resuscitací (okolo 5 procent), neb v Praze se resuscituje zhruba dvakrát denně. Z toho vyplývá několik faktů. Jednak, že většina pacientů je stejně resuscitována standardně, jednak že by klidně mohlo být do studie nabídnuto pacientů více a tím bychom její trvání zkrátili. Výsledky studie ale zatím není možné rozkrýt, protože je to z etického hlediska nepřípustné a nelze se nechat ovlivnit jakoukoli předpojatostí. Navíc, každý pacient statistiku stále ještě mění a žádný závěr nelze vyvodit. Co může výsledek studie v reálu změnit? Ať už studie vyjde jakkoliv, může ovlivnit péči o pacienty s refrakterní srdeční zástavou. Může se stát, že prokážeme, že tento postup je lepší, nebo že oba postupy jsou stejné, či že postup s transportem do nemocnice lepší není. Studovaný postup je velmi invazívní a pokud neprokážeme jeho benefit, tak ho dělat přestaneme. Nehledě na to, že finanční náročnost pro celý systém je obrovská. Jen napojení pacienta na ECMO stojí kolem 80 tisíc korun, průměrná hospitalizace pak vyjde až na 700 tisíc korun. Když neprokážeme, že postup funguje, nemůžeme opodstatnit jeho pokračování. Obávám se, že tuto zodpovědnost a důsledky si posádky vůbec neuvědomují, zvláště když porušují protokol, byť mají pocit, že v dobrém úmyslu. Jak byste dosavadní spolupráci se záchrankou zhodnotil? Obzvlášť excelentní je spolupráce s dispečinkem. Když se dozvím o zástavě během TANR, získám deset minut navíc, což je především mimo pracovní dobu zásadní. Jsem schopný začít rychle svolávat tým, který se skládá z intervenčního kardiologa, intenzivisty, sester z katetrizační laboratoře a intenzivní péče a z perfuziologa. Ve chvíli, kdy se domluvíme o transportu pacienta k nám, musíme v pracovní době většinou přerušit práci na dvou sálech, jeden uvolnit a zreorganizovat personál. Z pohledu studie je pro mne velmi nepříjemné, když pacienta po zařazení posádka odveze do jiné nemocnice. Jednak mám připravený tým, který mnohdy riskantním způsobem vyrazil směrem k nemocnici, a navíc je bohužel velmi obtížné o pacientovi získat potřebná data. Myslím, že ani tyto aspekty posádky netuší. Spolupráce je ale celkově velmi dobrá. Problém je, když si posádka nebo dispečink uvědomí, že by pacient mohl být vhodný do projektu příliš pozdě. Pacient, který je indikovaný později jak ve třicáté minutě, šanci prostě nemá. Často se může stát, že řekneme, že pacient sice není vhodný do studie, ale ať nám ho posádka přesto přiveze. Nebo naopak nemáme kapacitu. Mám omezený počet lůžek pro pacienty, kteří mohou skončit na ECMO. Studie má řadu limitací jak na straně záchranky, tak nemocnice. Stále mi přijde ale extrémně důležité a zajímavé tyto dva postupy srovnat. Jaká je situace v této oblasti ve světě? Tendence ve světě jsou různé. Rozhodně nepatří mezi rutinu pacienty vozit do nemocnice za probíhající resuscitace. V řadě zemí se velmi detailně řeší logistika přednemocniční a časně nemocniční péče o pacienty s refrakterní zástavou oběhu. Uvědomují si, stejně jako my (akorát že máme náskok více jak pět let), že je to velký problém a pacientů je řada. Například v Kanadě, kde jsem měl možnost se účastnit takového sympozia, mají dokonale promyšlený systém, jehož zavedení významně zkrátilo přednemocniční fázi. Tendenci pacienty vozit za resuscitace do zdravotnických zařízení přinesl fakt, že řada záchranných služeb získala možnost mechanizované resuscitace. Ale to je jen „hloupý“ přístroj, který dělá dobře svoji práci. Když dáte pacienta na mechanizovanou resuscitaci, zajistíte jen to, že je kvalitně masírován, a to musí být přístroj ještě ve správné pozici. Pokud sjede a jeho pozice se změní, je to katastrofa. Zásadní je ale logistika a koncept, do kterého použití mechanizované KPR zařadíte. Jistě většina posádek zažila frustrující situaci, kdy po přivezení pacienta za pokračující resuscitace do nemocnice nějaký nemocniční všeználek přístroj vypne a mnohdy nevybíravým způsobem situaci komentuje. Jan Bělohlávek Seminář o studii OHCA Vzdělávací a výcvikové středisko připravilo pro zájemce z pražské záchranky ve spolupráci s docentem Bělohlávkem ke studii OHCA seminář. O probíhající studii se dozvíte ještě více informací a budete mít i prostor diskutovat. Seminář probíhá ve VFN v posluchárně v Eiseltově síni, a to vždy od 10.00 do 12.00. Přihlásíte se pomocí vzdělávacího modulu. Možné termíny jsou: 22.11. 2017 29.11.2017